---
title: "Смена антидепрессантов у взрослых"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Смена антидепрессантов у взрослых


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Майкл Хирш, доктор медициныРоберт Дж. Бирнбаум, доктор медицины, доктор философии Редактор раздела:Питер П. Рой-Бирн, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Когда пациенты плохо реагируют на антидепрессант или проявляют невыносимые побочные эффекты, и требуется переход на другой антидепрессант, клиницисты должны знать фармакологию каждого препарата, потенциальные взаимодействия и симптомы прекращения приёма, а также время до начала эффективности нового препарата.

Переходы от одного антидепрессанта к другому — обычное дело. Исследование административной базы данных претензий показало, что среди пациентов (n >130 000), начавших монотерапию антидепрессантами при новом эпизоде депрессии, смена состоялась у 9 процентов [1].

В этой теме обсуждается переход от одного антидепрессанта к другому. Прекращение приёма антидепрессантов без перехода на другой препарат и выбор конкретной схемы антидепрессантов для начального лечения депрессии или для резистентной к лечению депрессии обсуждаются отдельно, как и фармакология, назначение и побочные эффекты различных классов антидепрессантов.

● (См.  «Синдром прекращения антидепрессантов и прекращение антидепрессантов у взрослых».)

● (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению».)

● (См.  «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

● (См. «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

● (См.  «Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

● (См. «Атипичные антидепрессанты: фармакология, назначение и побочные эффекты».)

● (См. «Модуляторы серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

● (См.  «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, применение и побочные эффекты».)

● (См. «Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО): фармакология, применение, безопасность и побочные эффекты».)

СМЕНА АНТИДЕПРЕССАНТОВ —

Вопросы, которые следует учитывать при смене антидепрессантов, включают предотвращение:

●Взаимодействия лекарственного препарата и лекарственного средства

●Симптомы прекращения приёма антидепрессантов (см. «Синдром прекращения антидепрессантов и прекращение антидепрессантов у взрослых»).

●Рецидив депрессии

Стандартный подход и альтернативы — Факторы, влияющие на выбор стратегии смены антидепрессантов, включают риск симптомов прекращения приёма, потенциал взаимодействия лекарств, другие свойства антидепрессантов, такие как период полувыведения элиминации, побочные эффекты и фармакодинамику, а также скорость контроля симптомов. (Переходы на рецепты для психического здоровья: инструмент смены антидепрессантов.)

Стандартной техникой для многих переключатель лекарств является перекрёстное сужение [2]. Такой подход позволяет минимизировать риск взаимодействия лекарственного препарата, одновременно предотвращая как прекращение приёма, так и депрессивные симптомы, которые могут возникнуть при внезапной отмене. При перекрёстном снижении дозы текущего антидепрессанта постепенно снижается до нуля, одновременно новый антидепрессант начинается и титрируется до терапевтического диапазона. Перекрёстное постепенное снижение обычно происходит в течение одной-двух недель, но для пациентов, ранее проявлявших чувствительность к побочным эффектам или симптомам прекращения прекращения, перекрёстное постепенное снижение продлевается на три-четыре недели. При постепенном снижении и прекращении применения действующего препарата врачи могут снижать дозу на одно и то же количество миллиграммов при каждом снижении дозы или на один и тот же процент (например, на 50 процентов) каждый раз. При увеличении дозы обычно увеличивают на одинаковую величину каждый раз. Перекрёстное сужение соответствует нескольким рекомендациям по лечению [3-7].

Однако перекрёстное постепенное снижение противопоказано при переходе пациентов на или от ингибитора моноаминоксидазы (МАОИ). (См. раздел «Переход на МАОИ или с них» ниже.)

В некоторых случаях альтернативой кросс-постепенному снижению является прямое (немедленное) переходное от одного антидепрессанта к другому. При прямом переключении действующий антидепрессант резко останавливается, и новый препарат начинается на следующий день в эквивалентной дозе (таблицы 1 и 2) (см. «Эквиваленты дозы » ниже). Возможно, уместно напрямую переключаться между антидепрессантами с фармакодинамическими профилями, включая антидепрессанты из одного класса препаратов, например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), или антидепрессанты схожих классов, такие как СИОЗС и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС) [8]. Прямые переключения могут быть разумны, если антидепрессант, который будет снят с производства, использовался относительно короткий период (например, менее одной-двух недель).

Смена антидепрессантов также может сопровождаться резким прекращением приёма действующего антидепрессанта, если он вызывает серьёзную побочную реакцию. Обычно мы ждём несколько дней (например, два-три) перед началом нового антидепрессанта.

При смене антидепрессантов симптомы прекращения приёма препарата могут быть приняты за побочные эффекты нового препарата. Симптомы прекращения приёма рассматриваются отдельно. (См.  «Синдром прекращения антидепрессантов и прекращение антидепрессантов у взрослых».)

Специфические переключатели — В каждом ниже разделе описываются переключения между классами антидепрессантов и аспекты, которые могут отличаться от стандартного подхода перекрёстного подавления. Конкретные антидепрессанты, составляющие каждый класс препаратов, перечислены в таблице (таблица 2), а общая информация о перекрёстном снижении дозы обсуждается в других разделах этой темы. (См. выше раздел «Стандартный подход и альтернативы ».)

Между СИОЗС — Прямое (немедленное) переход на новый СИОЗС в эквивалентной дозе текущей СИОЗС обычно хорошо переносится (см. таблицы 1 и 2) [9]. Тем не менее, начинать новый СИОЗС с меньшей дозы — разумная альтернатива, поскольку у пациентов иногда наблюдаются своеобразные побочные эффекты по отношению к определённым СИОЗС. Переключение между СИОЗС обычно является самым простым антидепрессантным переключением, поскольку механизм действия СИОЗС пересекается, и новый СИОЗС обычно предотвращает симптомы прекращения приёма, которые могли бы возникнуть при прекращении действия текущего СИОЗС. (См.  dical_review">"синдром прекращения антидепрессантов и прекращение антидепрессантов у взрослых".) (Переходы на рецепты для психического здоровья: инструмент смены антидепрессантов.)

В частности, мы рекомендуем немедленно перейти с флуоксетина на циталопрам , а не перекрестное снижение дозы, и ограничить дозу циталопрама максимумом 20 мг/день до полного вывода флуоксетина [10]. Флуоксетин сохраняется в организме до пяти недель из-за долгого периода полувыведения. Этот подход предлагается потому, что флуоксетин умеренно ингибирует печёночный фермент CYP2C19, который метаболизирует циталопрам; Ингибирование CYP2C19 может таким образом увеличить концентрацию циталопрама и, возможно, увеличить риск токсичности, таких как продление QT.

Дополнительная информация о введении СИОЗС обсуждается отдельно. (См.  «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

СИОЗС на СИОЗС — Прямой (немедленный) переход с большинства СИОЗС на эквивалентную дозу СИОЗС (таблицы 1 и 2) обычно хорошо переносим, поскольку СИОЗС и СИОЗС усиливают серотонинергическую нейротрансмиссию [9,11,12]. Однако если пациенты переходят с высокой дозы СИОЗС, предпочтительнее перекрёстное постепенное снижение [11]. Обычно мы снижаем дозу СИОЗС на одинаковое количество при каждом снижении дозы; одновременно мы увеличиваем СИОЗС на одинаковую дозу при каждом увеличении дозы. Например, сертралин на 200 мг/день снижается на 50 мг/день каждые два-семь дней; Одновременно венлафаксин с пролонгированным высвобождением начинается с 37,5 мг/день, а через четыре-семь дней дозу титрируется до 75 мг/день. После этого доза венлафаксина с пролонгированным высвобождением увеличивается каждые две-четыре недели на 75 мг в день, в зависимости от реакции и переносимости. В клинически неотложных случаях, таких как стационарное лечение, увеличение дозы может происходить раз в два-четыре дня, если это терпимо. Обычная целевая доза составляет от 75 до 225 мг/день; однако дозы до 375 мг/могут использоваться.

Дополнительная информация о перекрёстном постепенном снижении препаратов и введении венлафаксина обсуждается отдельно. (См. раздел «Стандартный подход и альтернативы » выше и  «Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина: фармакология, назначение и побочные эффекты», раздел «Венлафаксин».) (Переходы на рецепты для психического здоровья: инструмент смены антидепрессантов.)

Пациентам, переходящим с флуоксетина или пароксетина на дулоксетин или венлафаксин , следует начинать приём СИОЗН в низких дозах. Флуоксетин и пароксетин сильно ингибируют печёночный фермент CYP2D6, который метаболизирует дулоксетин и венлафаксин; Ингибирование фермента, таким образом, увеличивает концентрацию сыворотки СИОЗН. Кроме того, ингибирование CYP2D6 может повлиять на эффективность венлафаксина, который является пропрепаратом, превращающимся в десвенлафаксин с помощью 2D6.

Ингибирование CYP2D6 присутствует в определённой степени до полного удаления СИОЗС; большинство СИОЗС выводятся примерно за пять дней, но флуоксетин сохраняется в организме до пяти недель из-за длительного периода полураспада. Полное снижение приёма СИОЗС перед началом СИОЗС может предотвратить проблемы, вызванные взаимодействием лекарственных препаратов и ферментов, но обычно непрактично, так как это может усугубить психическое заболевание пациента.

СИОЗС на атипичные антидепрессанты — Переход с СИОЗС на атипичные антидепрессанты обычно осуществляется путём перекрёстного постепенного снижения [11]. (См. выше раздел «Стандартный подход и альтернативы ».) (Переходы на рецепты для психического здоровья: инструмент смены антидепрессантов.)

Обычно мы снижаем дозу СИОЗС на одинаковое количество при каждом снижении дозы; В то же время мы увеличиваем дозу атипичного антидепрессанта на одинаковую дозу при каждом увеличении дозы. Например, дозу сертралина на 200 мг/день снижают на 50 мг/день каждые пять-семь дней, в то время как бупропион с пролонгированным высвобождением обычно начинается с 150 мг один раз в день. Для пациентов, которые не реагируют через две-четыре недели, дозу бупропиона с пролонгированным высвобождением увеличивают до 300 мг один раз в день. Для пациентов, которые остаются без реакции после двух-четырёх недель, дозу увеличивают до 450 мг в сутки. В клинически неотложных ситуациях, таких как стационарное лечение, каждое увеличение дозы может произойти через три дня. Максимальная одноразовая доза в США составляет 450 мг, в Европе — 300 мг в день.

Дополнительная информация о перекрёстном постепенном снижении препаратов и введении бупропиона обсуждается отдельно. (См. раздел «Стандартный подход и альтернативы» выше и  «Атипичные антидепрессанты: фармакология, назначение и побочные эффекты», раздел «Введение, доза и прекращение применения».)

СИОЗС в трициклические — СИОЗС и трициклические антидепрессанты приведены в таблице (таблица 2).

Наиболее распространённым методом перехода с СИОЗС на трициклический антидепрессант является перекрёстное сужение (см. раздел «Стандартный подход и альтернативы » выше). Трициклические препараты следует начинать с низких доз при перекрёстном постепенном дозировании с помощью СИОЗС, особенно с флуоксетином, флувоксамином и пароксетином [11]. Флуоксетин и пароксетин сильно ингибируют печёночный фермент CYP2D6, а флувоксамин мощно ингибирует CYP1A2. Эти ферменты участвуют в метаболизме многих трицикликов, а ингибирование увеличивает концентрацию трициклической сыворотки (в некоторых случаях в несколько раз выше), что может привести к токсичности. Трициклические уровни сыворотки можно проверять во время перекрёстного суждения для повышения безопасности, но это не является стандартной практикой.

Ингибирование CYP2D6 присутствует в определённой степени до полного удаления СИОЗС; большинство СИОЗС выводятся примерно за пять дней, но флуоксетин сохраняется в организме до пяти недель из-за длительного периода полураспада. Полное снижение приёма СИОЗС перед началом трициклической терапии может предотвратить проблемы, вызванные взаимодействием препаратов и ферментов, но обычно непрактично, так как это может усугубить психическое заболевание пациента.

СИОЗС на другие антидепрессанты — переход от СИОЗС к модуляторам серотонина (таблица 2) обычно достигается путём перекрёстного сужания [11]. (См. выше раздел «Стандартный подход и альтернативы ».)

Переключения между СИОЗС и МАОИ обсуждаются в других разделах этой темы. (См. раздел «Переход на МАОИ или с них» ниже.)

Между  СИОЗН — При низких дозах (например, менее 150 мг венлафаксина или менее 60 мг дулоксетина) мгновенное переключение с одного СИОЗН на другое обычно хорошо переносимо, так как СИОЗН обладают множеством фармакологических свойств друг с другом [11]. Однако при высоких дозах предпочтительнее перекрёстное постепенное снижение. (См. выше раздел «Стандартный подход и альтернативы».) (Переходы на рецепты для психического здоровья: инструмент смены антидепрессантов.)

Дополнительная информация о введении СИОЗС обсуждается отдельно. (См.  «Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

СИОЗН на другие антидепрессанты — При переходе с СИОЗН на антидепрессанты, отличные от МАОИ, мы рекомендуем перекрестно снижать дозу СИОЗН с новым антидепрессантом в течение одной–четырёх недель (см. раздел «Стандартный подход и альтернативы » выше) [11]. Обычно мы снижаем дозу SNRI на одинаковую дозу при каждом снижении дозы; Одновременно мы увеличиваем дозу нового антидепрессанта на одинаковую дозу при каждом увеличении дозы. Например, венлафаксин с пролонгированным высвобождением 225 мг/день снижается на 37,5 или 75 мг в день каждую неделю, в то время как бупропион обычно начинается с 150 мг один раз в день. Для пациентов, которые не реагируют на бупропион с пролонгированным высвобождением через две-четыре недели, дозу увеличивают до 300 мг один раз в день. Для пациентов, которые остаются без реакции после двух-четырёх недель, дозу увеличивают до 450 мг в сутки. В клинически неотложных ситуациях, таких как стационарное лечение, каждое увеличение дозы может произойти через три дня. Максимальная одноразовая доза в США составляет 450 мг, в Европе — 300 мг в день.

Дополнительная информация о перекрёстном постепенном снижении препаратов и введении бупропиона обсуждается отдельно. (См. раздел «Стандартный подход и альтернативы» выше и  «Атипичные антидепрессанты: фармакология, назначение и побочные эффекты», раздел «Введение, доза и прекращение применения».) (Переходы на рецепты для психического здоровья: инструмент смены антидепрессантов.)

СИОЗН (например, дулоксетин и венлафаксин) могут вызывать неприятные симптомы прекращения приёма при внезапном прекращении. Переход на антидепрессанты (например, СИОЗС), обладающий некоторыми нейромедиаторными эффектами, может смягчить эти симптомы. (См.  «Синдром прекращения антидепрессантов и прекращение антидепрессантов у взрослых».)

Дулоксетин ингибирует печеночный фермент CYP2D6 и может увеличивать концентрацию препаратов (например, трицикликов), которые метаболизируются этим ферментом в сыворотке.

Переключение между СИОЗС и МАОИ обсуждается в других разделах этой темы. (См. раздел «Переход на МАОИ или с них» ниже.)

Переход на атипичные антидепрессанты или от них — Атипичные антидепрессанты включают препараты, не связанные друг с другом или с другими классами лекарств.

● **Агомелатин** – Мы рекомендуем перекрестное снижение времени при переходе между агомелатином и СИОЗС, СИОЗС, другими атипичными антидепрессантами, модуляторами серотонина или трицикликами. (См. выше раздел «Стандартный подход и альтернативы».)

●**Бупропион** – При переключении между бупропионом и антидепрессантами, отличными от МАОИ, мы рекомендуем следующее:

•При переходе на бупропион с СИОЗС, СИОЗС, других атипичных антидепрессантов, серотониновых модуляторов или трициклических препаратов мы рекомендуем перекрестное постепенное снижение дозы в течение одной–трёх недель; рекомендуется минимум две недели для препаратов с выраженными синдромами прекращения прекращения, таких как СИОЗС, кроме флуоксетина, а также дулоксетин и венлафаксин [11] (см. выше «Стандартный подход и альтернативы »). Бупропион не обладает значимыми серотонинергическими свойствами и не должен смягчать симптомы прекращения приёма, возникающие при прекращении приёма препаратов, которые сильно серотонинергичны. (См.  «Синдром прекращения антидепрессантов и прекращение антидепрессантов у взрослых».)

•При переходе с бупропиона на СИОЗС, СИОЗС, другие атипичные антидепрессанты или трициклические препараты мы рекомендуем перекрестное постепенное снижение дозы в течение одной–трёх недель. Бупропион редко связан с симптомами прекращения приёма и обычно его можно постепенно снижать и прекращать в течение одной недели при начале нового антидепрессанта в его обычном графике дозировки. Однако бупропион ингибирует печеночный фермент CYP2D6 и может увеличивать концентрацию лекарств в сыворотке, метаболизируемых этим ферментом.

•Разумно тщательно контролировать пациентов при одновременном назначении бупропиона с другими препаратами, способными снизить порог приступов (таблица 3); Аддитивные эффекты могут увеличивать риск приступов, вызванных лекарствами.

● **Миртазапин** – Мы предлагаем перекрёстное сужение при переключении между миртазапином и СИОЗС, СИОЗС, другими атипичными антидепрессантами, модуляторами серотонина или трициклическими препаратами [11]. (См. выше раздел «Стандартный подход и альтернативы».)

Переходы между атипичными антидепрессантами и МАОИ обсуждаются в других разделах этой темы. (См. раздел «Переход на МАОИ или с них» ниже.) (Переходы на рецепты для психического здоровья: инструмент смены антидепрессантов.)

Дополнительная информация о введении атипичных антидепрессантов обсуждается отдельно. (См.  «Атипичные антидепрессанты: фармакология, назначение и побочные эффекты».)

Переключение на серотониновые модуляторы — При переключении между серотониновым модулятором(например, тразодон, вилазодон или вортиоксетин) и антидепрессанты, кроме МАОИ, мы рекомендуем перекрестное постепенное снижение дозы в течение одной-двух недель. (См. выше раздел «Стандартный подход и альтернативы ».)

Переключения между модуляторами серотонина и МАОИ обсуждаются в других разделах этой темы. (См. раздел «Переход на МАОИ или с них» ниже.)

Дополнительная информация о введении серотониновых модуляторов обсуждается отдельно. (См. «Модуляторы серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

Переход на трициклические или с них — при переходе между трициклическими препаратами и антидепрессантами, отличными от МАОИ, мы рекомендуем перекрестное постепенное снижение дозы в течение одной–двух недель. (См. выше разделы «Стандартный подход и альтернативы » и «СИОЗС в трициклическую » выше.)

Переходы между трициклическими и МАОИ обсуждаются в других разделах этой темы. (См. раздел «Переход на МАОИ или с них» ниже.)

Дополнительная информация о введении трициклических лиц рассматривается отдельно. (См.  «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты».)

Переход на МАОИ или от них — Клиницистам необходимо осторожно переключать пациентов на МАОИ или обратно, поскольку взаимодействие лекарственных препаратов может привести к тяжелой токсичности, включая гипертонический кризис или серотониновый синдром [11]. (См.  «Оценка и лечение гипертонических экстренных ситуаций у взрослых» и  «Серотониновый синдром (серотониновая токсичность)».)

Переход на МАОИ достигается сначала постепенным снижением и прекращением приема действующего антидепрессанта в течение двух-четырёх недель [11] (см  . «Синдром прекращения антидепрессантов и прекращение антидепрессантов у взрослых»). Далее, чтобы избежать взаимодействия лекарственного и лекарственного препарата, клиницистам необходимо дать достаточно времени между последней дозой снятого антидепрессанта и первой дозой МАО. Время ожидания зависит от периода полураспада снятого антидепрессанта и наличия активных метаболитов:

●**Флуоксетин** — между прекращением приема флуоксетина и началом МАОИ должно пройти пять недель, поскольку флуоксетин имеет относительно долгий период полураспада и активный метаболит (норфлуоксетин).

●**Вортиоксетин** – Между прекращением приема вортиоксетина и началом МАОИ должно пройти как минимум три недели, поскольку у вортиоксетина также относительно долгий период полувыведения. Кроме того, пациентам с ожирением следует ждать не менее 32 дней до отмены вортиоксетина перед началом МАОИ, поскольку вортиоксетин накапливается в жировой ткани [13].

● **Другие антидепрессанты** — Для антидепрессантов, кроме флуоксетина и вортиоксетина, между последней дозой снятого антидепрессанта и первой дозой МАОИ должно пройти две недели. Однако разумно ждать менее двух недель в конкретных срочных ситуациях. Например, клиницисты могут начать МАОИ спустя пять дней у госпитализированных пациентов, которые находятся под ежедневным наблюдением и прекратили приём дулоксетина, с периодом полураспада примерно 12 часов и отсутствием активных метаболитов. Период полураспада антидепрессантов и наличие любых активных метаболитов описаны в разделе фармакодинамики/кинетики программы лекарственных взаимодействий, включённой в UpToDate.

Пациентам, переходящим с МАОИ на антидепрессанты другого класса, мы рекомендовали сначала постепенно снижать и прекращать приём МАОИ (см.  «Синдром прекращения антидепрессантов и прекращение антидепрессантов у взрослых»). Далее между последней дозой МАОИ и первой дозой нового антидепрессанта должно пройти две недели; Это время, необходимое клеткам для восстановления фермента моноаминоксидазы. В течение двух недель после последней дозы МАОИ пациенты должны продолжать соблюдать диетические и медикаментозные ограничения (таблицы 4 и 5), которые требуются при лечении МАО.

При переходе между МАОИ мы рекомендуем сначала постепенно снижать дозу и прекращать текущий МАОИ, а затем подождать две недели перед началом нового МАОИ.

Дополнительная информация о введении МАОИ обсуждается отдельно. (См. «Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО): фармакология, применение, безопасность и побочные эффекты».)

ЭКВИВАЛЕНТЫ ДОЗЫ —

Один из методов определения дозовых эквивалентов для разных антидепрессантов — использование данных рандомизированных исследований, сравнивающих стандартный антидепрессант с другими антидепрессантами в монотерапии униполярной депрессии, и расчёт средней дозы каждого антидепрессанта, которая была не менее эффективной, чем стандартный компаратор [14]. Этот подход был применён в исследовании, в котором использовались данные 83 рандомизированных исследований антидепрессантов (n >14 000 пациентов); Исследования были с гибкими дозами, которые позволяли слепым (маскированным) клиницистам корректировать дозу для оптимизации клинического ответа [14]. Исследование показало, что флуоксетин 40 мг/день, как стандартный сравнитель, примерно эквивалентен венлафаксину 150 мг/день, бупропиону 350 мг/день и миртазапину 50 мг/день (таблица 1).

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят пациентам, которым нужна глубокая информация и которые уверенно разбираются в медицинских аспектах жаргон.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основные темы (см. «Обучение пациентов: как справляться с высокими ценами на лекарства (основы)»)

●Темы «За пределами основ» (см. «Образование пациентов: депрессия у взрослых (за пределами основ)» и «Обучение пациентов: варианты лечения депрессии для взрослых (за пределами основ)» и «Обучение пациентов: как справляться с высокими ценами на рецептурные лекарства в США (за пределами основ)»)

РЕЗЮМЕ

●**Выбор стратегии перехода** — Факторы, влияющие на выбор стратегии смены антидепрессантов, включают риск симптомов прекращения приёма, возможность взаимодействия лекарств, другие антидепрессантные свойства, такие как период полувыведения элиминации, побочные эффекты и фармакодинамику, а также скорость контроля симптомов. (См. выше раздел «Стандартный подход и альтернативы ».)

●**Стандартная техника** — Стандартная техника для многих смены препаратов — это перекрёстное постепенное снижение, при котором доза текущего антидепрессанта постепенно снижается до нуля, одновременно новый антидепрессант запускается и титруется до терапевтического диапазона. Перекрёстное постепенное снижение обычно происходит в течение одной-двух недель. Однако перекрёстное постепенное снижение противопоказано, если оба антидепрессанта могут вызывать умеренные и тяжёлые взаимодействия между лекарствами. В таких случаях действующий антидепрессант постепенно снижается и прекращается, после чего новый препарат начинается сразу или после периода отмены. (См. выше раздел «Стандартный подход и альтернативы ».)

●**Переключение между определёнными классами антидепрессантов**  (таблица 2)

• **Между селективными ингибиторами обратного захвата серотонина** **(СИОЗС)** — для переключения между СИОЗС обычно мы обычно сразу (немедленно) переходим от текущего СИОЗС к новому. При прямом переключении действующий антидепрессант резко останавливается, и новый препарат начинается на следующий день в эквивалентной дозе (таблица 1 и таблица 2). Разумная альтернатива — начать приём нового СИОЗС с меньшей дозы. (См. выше раздел «Между СИОЗС».)

• **СИОЗС в ингибитор обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС**) – Чтобы перейти с СИОЗС на СИОЗС, обычно напрямую переходим на эквивалентную дозу СИОЗН (таблицы 1 и 2). Однако если пациенты переходят с высокой дозы СИОЗС, предпочтительнее перекрёстное постепенное снижение. Кроме того, пациентам, переходящим с флуоксетина или пароксетина на дулоксетин или венлафаксин, следует начинать приём СИОЗН в низких дозах. (См. выше «SSRI to SNRI».)

•**СИОЗН на антидепрессанты, отличные от ингибиторов моноаминоксидазы (МАОИ)** — для перехода от СИОЗН к антидепрессантам, отличным от МАОИ, обычно мы перекрёстно снижаем дозу в течение двух-трёх недель. (См. выше раздел «СИОЗН для других антидепрессантов ».)

• **К атипичному антидепрессанту или обратному** — чтобы перейти на атипичный антидепрессант (например, бупропион или миртазапин), обычно мы перекрёстно снижаем дозу. (См. выше «Переход на нетипичные антидепрессанты или от них».)

• **К или от серотонинового модулятора** — чтобы переключиться на серотониновый модулятор или от него, обычно мы делаем перекрестное снижение. (См. выше раздел «Переключение на модуляторы серотонина или от них».)

• **На или от трициклического антидепрессанта** — чтобы перейти на трициклический антидепрессант или от него, обычно мы перекрёстно снижаем дозу. (См. выше «СИОЗС в трициклику» и «Переход на трициклические или с них» выше.)

• **К или от МАОИ** — Обычно между прекращением приема антидепрессантов (кроме флуоксетина или вортиоксетина) и началом МАОИ должен длиться две недели; Однако в конкретных срочных ситуациях разумно ждать меньше двух недель. Между прекращением приема флуоксетина и началом МАОИ должно пройти пять недель; Между прекращением приема вортиоксетина и началом МАОИ должно пройти как минимум три недели. Кроме того, мы ждём две недели между прекращением приёма МАОИ и началом другого антидепрессанта; в течение двух недель пациенты должны продолжать соблюдать диетические и медикаментозные ограничения (таблицы 4 и 5), которые требуются при лечении МАО. (См. выше раздел «Переключение на МАОИ или с них».)

# ССЫЛКИ

* Milea D, Guelfucci F, Bent-Ennakhil N и др. Монотерапия антидепрессантами: анализ базы данных заявлений о изменениях в лечении и продолжительности лечения. Клин Тер 2010; 32:2057.
* Миллс Н.Т., Сэмпсон Э., Фуррье С., Баун Б.Т. Клинические стратегии перехода различных антидепрессантов на вортиоксетин в испытании Преддикта. Int J Neuropsychopharmacol 2021; 24:314.
* Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с большим депрессивным расстройством, третье издание. Октябрь 2010 года. http://psychiatryonline.org/guidelines (Дата обращения: 6 ноября 2015).
* Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с большим депрессивным расстройством, третье издание. Am J Psychiatry 2010; 167 (дополнение):1.
* Национальный институт здравоохранения и ухода за передовыми качествами (NICE). Депрессия: лечение и управление депрессией у взрослых (обновленное издание). Клиническое руководство 90. Октябрь 2009 года. http://www.nice.org.uk/guidance/cg90 (Дата обращения: 6 ноября 2015).
* Bauer M, Pfennig A, Severus E, и др. Рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) по биологическому лечению униполярных депрессивных расстройств, часть 1: обновление 2013 года о остром и непрерывном лечении униполярных депрессивных расстройств. World J Biol Psychiatry 2013; 14:334.
* Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS и др. Канадская сеть по лечению настроения и тревожности (CANMAT) 2016 Клинические рекомендации по лечению взрослых с большим депрессивным расстройством: раздел 3. Фармакологические методы. Can J Psychiatry 2016; 61:540.
* Тинт А, Хаддад ПМ, Андерсон ИМ. Влияние скорости снижения дозы антидепрессантов на частоту симптомов прекращения приёма: рандомизированное исследование. J Psychopharmacol 2008; 22:330.
* Руэ Х.Г., Хюйзер Дж., Свинкельс Я., Шен А.Х. Смена антидепрессантов после первого селективного ингибитора обратного захвата серотонина при большом депрессивном расстройстве: систематический обзор. J Clin Psychiatry 2006; 67:1836.
* Целекса (циталопрам) — ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ЛЕКАРСТВ. Февраль 2022 года. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2022/020822s041lbl.pdf (Дата обращения: 4 декабря 2023 года).
* Огл Н.Р., Аккерман Ср. Руководство по прекращению или замене антидепрессантной терапии у взрослых. J Pharm Pract, 2013; 26:389.
* Perahia DG, Quail D, Desaiah D и др. Переход на дулоксетин с антидепрессантов с селективным ингибитором обратного захвата серотонина: многоцентровое исследование, сравнивающее две методы переключения. J Clin Psychiatry 2008; 69:95.
* Гринблатт Д.Д., Хармац Дж.С., Чоу К.Р. Вооружённость вортиоксетина при ожирении: потенциальные последствия для безопасности пациентов. J Clin Psychopharmacol 2018; 38:172.
* Хаясака Й., Пургато М., Магни Л.Р. и др. Дозовые эквиваленты антидепрессантов: рекомендации, основанные на доказательствах, из рандомизированных контролируемых исследований. J Disord Affect 2015; 180:179.Тема 1716 Версия 33.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Switching antidepressant medications in adults
Authors:Michael Hirsch, MDRobert J Birnbaum, MD, PhD Section Editor:Peter P Roy-Byrne, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

When patients respond poorly to an antidepressant medication or exhibit intolerable side effects, and switching to another antidepressant is indicated, clinicians should be familiar with the pharmacology of each drug, the potential for drug-drug interactions and discontinuation symptoms, and the time to onset of effectiveness of the new medication.

Switches from one antidepressant to another are common. A study of an administrative claims database found that among patients (n >130,000) who started antidepressant monotherapy for a new episode of depression, switching occurred in 9 percent [1].

This topic discusses switching from one antidepressant drug to another. Discontinuing antidepressants without switching to another drug and choosing a specific antidepressant regimen for the initial treatment of depression or for treatment-resistant depression are discussed separately, as are the pharmacology, administration, and side effects of different antidepressant classes.

●(See  "Antidepressant discontinuation syndrome and discontinuing antidepressants in adults".)

●(See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management".)

●(See  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

●(See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

●(See  "Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

●(See  "Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects".)

●(See  "Serotonin modulators: Pharmacology, administration, and side effects".)

●(See  "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects".)

●(See  "Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs): Pharmacology, administration, safety, and side effects".)

SWITCHING ANTIDEPRESSANT MEDICATIONS —

Issues to consider when switching antidepressants include preventing:

●Drug-drug interactions

●Discontinuation symptoms (see  "Antidepressant discontinuation syndrome and discontinuing antidepressants in adults")

●Relapse of depression

Standard approach and alternatives — Factors that are involved in choosing a strategy for switching antidepressants include the risk of discontinuation symptoms, potential for drug interactions, other antidepressant properties such as elimination half-life, adverse effects, and pharmacodynamics, and the how quickly symptoms need to be controlled. (Rx Transitions for Mental Health: Antidepressant switching tool.)

The standard technique for many drug switches is cross-tapering [2]. This approach can minimize the risk of drug-drug interactions, while at the same time prevent both discontinuation and depressive symptoms that may occur from abrupt drug withdrawal. In a cross-taper, the dose of the current antidepressant is gradually reduced to zero, while simultaneously the new antidepressant is started and titrated up to the therapeutic range. Cross-tapering typically occurs over one or two weeks, but for patients who have previously demonstrated sensitivity to side effects or discontinuation symptoms, cross-tapering is extended over three to four weeks. In tapering and discontinuing the current medication, clinicians can reduce the dose by the same number of milligrams (amount) each time the dose is decreased, or by the same percent (eg, 50 percent) each time. In titrating up the new medication, one generally increases the dose by the same amount each time the dose is increased. Cross-tapering is consistent with multiple treatment guidelines [3-7].

However, cross-tapering is contraindicated if patients are switched to or from a monoamine oxidase inhibitor (MAOI). (See 'Switching to or from MAOIs' below.)

In certain situations, an alternative to cross-tapering is directly (immediately) switching from one antidepressant to another. In a direct switch, the current antidepressant is abruptly stopped and the new drug is started the next day at the equivalent dose  (table 1 and table 2) (see 'Dose equivalents' below). It may be appropriate to directly switch between antidepressants that share pharmacodynamic profiles, including antidepressants within the same drug class, such as selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), or antidepressants in similar classes, such as SSRIs and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) [8]. Direct switches may also be reasonable if the antidepressant to be discontinued has been used for a relatively short period of time (eg, less than one or two weeks).

Switching antidepressants may also involve abruptly discontinuing the current antidepressant if it causes a severe adverse reaction. We generally wait a few days (eg, two to three) before starting the new antidepressant.

When switching antidepressants, discontinuation symptoms that occur as a result of stopping the current drug may be mistaken as adverse side effects of the new drug that is started. Discontinuation symptoms are discussed separately. (See  "Antidepressant discontinuation syndrome and discontinuing antidepressants in adults".)

Specific switches — Each section below describes switches between antidepressant classes and aspects that may vary from the standard approach of cross-tapering. The specific antidepressants that constitute each drug class are listed in the table  (table 2), and general information about cross-tapering is discussed elsewhere in this topic. (See 'Standard approach and alternatives' above.)

Between SSRIs — Directly (immediately) switching to a new SSRI at the equivalent dose of the current SSRI is typically well-tolerated  (table 1 and table 2) [9]. Nevertheless, starting the new SSRI at a lower dose is a reasonable alternative because patients occasionally have idiosyncratic side effects to particular SSRIs. Switching between SSRIs is generally the simplest antidepressant switch because SSRIs overlap in their mechanism of action, and the new SSRI usually prevents discontinuation symptoms that may otherwise occur when the current SSRI is stopped. (See  "Antidepressant discontinuation syndrome and discontinuing antidepressants in adults".) (Rx Transitions for Mental Health: Antidepressant switching tool.)

In particular, we suggest an immediate switch from fluoxetine to citalopram rather than a cross-taper, and that the citalopram dose should be limited to a maximum of 20 mg/day until fluoxetine is completely cleared [10]. Fluoxetine persists in the system for up to five weeks due to its long half-life. This approach is suggested because fluoxetine moderately inhibits the hepatic enzyme CYP2C19, which metabolizes citalopram; CYP2C19 inhibition can thus increase citalopram concentrations and possibly increase the risk for toxicities such as QT prolongation.

Additional information about administering SSRIs is discussed separately. (See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

SSRI to SNRI — Switching directly (immediately) from most SSRIs to the equivalent dose of an SNRI  (table 1 and table 2) is typically well-tolerated because SSRIs and SNRIs both enhance serotonergic neurotransmission [9,11,12]. However, if patients switch from a high dose of an SSRI, cross-tapering is preferable [11]. We generally taper the SSRI by the same amount for each dose decrease; at the same time, we titrate up the SNRI by the same amount for each dose increase. As an example, sertraline 200 mg/day is decreased by 50 mg/day, every two to seven days; concurrently, venlafaxine extended release is started at 37.5 mg/day and after four to seven days is titrated up to 75 mg/day. Thereafter, the dose of venlafaxine extended release is increased every two to four weeks by increments of 75 mg per day, depending upon response and tolerability. In clinically urgent situations such as inpatient treatment, dose increases can occur as quickly as every two to four days if tolerated. The usual target dose is 75 to 225 mg/day; however, doses up to 375 mg/can be used.

Additional information about cross-tapering drugs and administering venlafaxine is discussed separately. (See 'Standard approach and alternatives' above and  "Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Venlafaxine'.) (Rx Transitions for Mental Health: Antidepressant switching tool.)

Patients switching from fluoxetine or paroxetine to duloxetine or venlafaxine should start the SNRI at low doses. Fluoxetine and paroxetine strongly inhibit the hepatic enzyme CYP2D6, which metabolizes duloxetine and venlafaxine; inhibition of the enzyme thus increases the SNRI serum concentrations. In addition, inhibition of CYP2D6 may affect the efficacy of venlafaxine, which is a prodrug that is converted to desvenlafaxine by 2D6.

Inhibition of CYP2D6 is present to some degree until the SSRI is completely cleared; most SSRIs are cleared in approximately five days, but fluoxetine persists in the system for up to five weeks due to its long half-life. Completely tapering off the SSRI prior to starting an SNRI can prevent problems caused by drug-enzyme interactions, but is usually impractical because doing so risks exacerbating the patient's psychiatric illness.

SSRI to atypical antidepressants — Switching from an SSRI to atypical antidepressants is usually accomplished by cross-tapering [11]. (See 'Standard approach and alternatives' above.) (Rx Transitions for Mental Health: Antidepressant switching tool.)

We generally taper the SSRI by the same amount for each dose decrease; at the same time, we titrate up the atypical antidepressant by the same amount for each dose increase. As an example, sertraline 200 mg/day is decreased by 50 mg/day, every five to seven days, while at the same time, bupropion extended release is typically started at 150 mg once daily. For patients who do not respond after two to four weeks, the dose of bupropion extended release is increased to 300 mg once daily. For patients who remain unresponsive after two to four weeks, the dose is increased to 450 mg daily. In clinically urgent situations such as inpatient treatment, each dose increase can occur after three days. The maximum single dose in the United States is 450 mg and in Europe is 300 mg per day.

Additional information about cross-tapering drugs and administering bupropion is discussed separately. (See 'Standard approach and alternatives' above and  "Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Administration, dose, and discontinuation'.)

SSRI to tricyclic — SSRIs and tricyclic antidepressants are listed in the table  (table 2).

The most common method used to switch from an SSRI to a tricyclic antidepressant is a cross-taper (see 'Standard approach and alternatives' above). Tricyclics should be started at low doses when cross-tapering them with an SSRI, particularly with fluoxetine, fluvoxamine, and paroxetine [11]. Fluoxetine and paroxetine strongly inhibit the hepatic enzyme CYP2D6, and fluvoxamine potently inhibits CYP1A2. These enzymes are involved in the metabolism of many tricyclics and inhibition increases tricyclic serum concentrations (several-fold higher in some cases), which can result in toxicity. Tricyclic serum levels can be checked during cross-tapering for added safety, but this is not standard practice.

Inhibition of CYP2D6 is present to some degree until the SSRI is completely cleared; most SSRIs are cleared in approximately five days, but fluoxetine persists in the system for up to five weeks due to its long half-life. Completely tapering off the SSRI prior to starting a tricyclic can prevent problems caused by drug-enzyme interactions, but is usually impractical because doing so risks exacerbating the patient's psychiatric illness.

SSRI to other antidepressants — Switching from an SSRI to serotonin modulators  (table 2) is usually accomplished by cross-tapering [11]. (See 'Standard approach and alternatives' above.)

Switches between SSRIs and MAOIs are discussed elsewhere in this topic. (See 'Switching to or from MAOIs' below.)

Between SNRIs — At low doses (eg, less than 150 mg of venlafaxine or less than 60 mg of duloxetine), immediately switching from one SNRI to another is usually well-tolerated because SNRIs share many pharmacologic properties with each other [11]. However, at higher doses, cross-tapering is preferred. (See 'Standard approach and alternatives' above.) (Rx Transitions for Mental Health: Antidepressant switching tool.)

Additional information about administering SNRIs is discussed separately. (See  "Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

SNRI to other antidepressants — In switching from an SNRI to antidepressants other than MAOIs, we recommend cross-tapering the SNRI with the new antidepressant over a one- to four-week period (see 'Standard approach and alternatives' above) [11]. We generally taper the SNRI by the same amount for each dose decrease; at the same time, we titrate up the new antidepressant by the same amount for each dose increase. As an example, venlafaxine extended release 225 mg/day is decreased by 37.5 or 75 mg per day each week, while at the same time, bupropion extended release is typically started at 150 mg once daily. For patients who do not respond to bupropion extended release after two to four weeks, the dose is increased to 300 mg once daily. For patients who remain unresponsive after two to four weeks, the dose is increased to 450 mg daily. In clinically urgent situations such as inpatient treatment, each dose increase can occur after three days. The maximum single dose in the United States is 450 mg and in Europe is 300 mg per day.

Additional information about cross-tapering drugs and administering bupropion is discussed separately. (See 'Standard approach and alternatives' above and  "Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Administration, dose, and discontinuation'.) (Rx Transitions for Mental Health: Antidepressant switching tool.)

SNRIs (eg, duloxetine and venlafaxine) can cause uncomfortable discontinuation symptoms upon sudden cessation. Switching to an antidepressant (such as an SSRI) that shares some neurotransmitter effects may mitigate these symptoms. (See  "Antidepressant discontinuation syndrome and discontinuing antidepressants in adults".)

Duloxetine inhibits the liver enzyme CYP2D6 and may thus increase serum concentrations of medications (eg, tricyclics) that are metabolized by this enzyme.

Switches between SNRIs and MAOIs are discussed elsewhere in this topic. (See 'Switching to or from MAOIs' below.)

Switching to or from atypical antidepressants — Atypical antidepressants include drugs that are not related to each other or to other drug classes.

●**Agomelatine** – We suggest a cross-taper when switching between agomelatine and SSRIs, SNRIs, other atypical antidepressants, serotonin modulators, or tricyclics. (See 'Standard approach and alternatives' above.)

●**Bupropion** – In switching between bupropion and antidepressants other than MAOIs, we suggest the following:

•When switching to bupropion from SSRIs, SNRIs, other atypical antidepressants, serotonin modulators, or tricyclics, we recommend cross-tapering over a one- to three-week period; a minimum of two weeks is suggested for drugs with prominent discontinuation syndromes such as SSRIs other than fluoxetine, as well as duloxetine and venlafaxine [11] (see 'Standard approach and alternatives' above). Bupropion does not have significant serotonergic properties and would not be expected to mitigate discontinuation symptoms that result from stopping medications that are strongly serotonergic. (See  "Antidepressant discontinuation syndrome and discontinuing antidepressants in adults".)

•When switching from bupropion to SSRIs, SNRIs, other atypical antidepressants, or tricyclics, we recommend cross-tapering over a one- to three-week period. Bupropion is not often associated with discontinuation symptoms and can usually be tapered and discontinued over one week while initiating a new antidepressant medication at its typical dosing schedule. However, bupropion inhibits the liver enzyme CYP2D6 and may increase the serum concentrations of medications that are metabolized by this enzyme.

•It is prudent to carefully monitor patients when prescribing bupropion concomitantly with other medications that can lower seizure threshold  (table 3); the additive effects may increase the risk for drug-induced seizures.

●**Mirtazapine** – We suggest a cross-taper in switching between mirtazapine and SSRIs, SNRIs, other atypical antidepressants, serotonin modulators, or tricyclics [11]. (See 'Standard approach and alternatives' above.)

Switches between atypical antidepressants and MAOIs are discussed elsewhere in this topic. (See 'Switching to or from MAOIs' below.) (Rx Transitions for Mental Health: Antidepressant switching tool.)

Additional information about administering atypical antidepressants is discussed separately. (See  "Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects".)

Switching to or from serotonin modulators — In switching between serotonin modulators (eg, trazodone, vilazodone, or vortioxetine) and antidepressants other than MAOIs, we recommend cross-tapering over a one- to two-week period. (See 'Standard approach and alternatives' above.)

Switches between serotonin modulators and MAOIs are discussed elsewhere in this topic. (See 'Switching to or from MAOIs' below.)

Additional information about administering serotonin modulators is discussed separately. (See  "Serotonin modulators: Pharmacology, administration, and side effects".)

Switching to or from tricyclics — In switching between a tricyclic and antidepressants other than MAOIs, we recommend cross-tapering over a one- to two-week period. (See 'Standard approach and alternatives' above and 'SSRI to tricyclic' above.)

Switches between tricyclics and MAOIs are discussed elsewhere in this topic. (See 'Switching to or from MAOIs' below.)

Additional information about administering tricyclics is discussed separately. (See  "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects".)

Switching to or from MAOIs — Clinicians must cautiously switch patients to or from an MAOI because drug-drug interactions can cause severe toxicity, including hypertensive crisis or serotonin syndrome [11]. (See  "Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults" and  "Serotonin syndrome (serotonin toxicity)".)

Switching to an MAOI is accomplished by first tapering and discontinuing the current antidepressant over two to four weeks [11] (see  "Antidepressant discontinuation syndrome and discontinuing antidepressants in adults"). Next, to avoid drug-drug interactions, clinicians need to allow enough time to elapse between the last dose of the discontinued antidepressant and the first dose of the MAOI. The amount of time to wait depends upon the half-life of the discontinued antidepressant and existence of active metabolites:

●**Fluoxetine** – Five weeks should elapse between stopping fluoxetine and starting an MAOI because fluoxetine has a relatively long half-life and an active metabolite (norfluoxetine).

●**Vortioxetine** – At least three weeks should elapse between stopping vortioxetine and starting an MAOI because vortioxetine also has a relatively long half-life. In addition, patients with obesity should wait at least 32 days for vortioxetine to washout before initiating an MAOI because vortioxetine accumulates in adipose tissue [13].

●**Other antidepressants** – For antidepressants other than fluoxetine and vortioxetine, two weeks should elapse between the last dose of the discontinued antidepressant and the first dose of the MAOI. However, it is reasonable to wait less than two weeks in specific urgent situations. As an example, clinicians can initiate an MAOI after five days have elapsed in hospitalized patients who are monitored daily and have discontinued duloxetine, which has a half-life elimination of approximately 12 hours and no active metabolites. The half-life of antidepressants and existence of any active metabolites are described in the Pharmacodynamics/Kinetics section of the drug interactions program included in UpToDate.

For patients who are switching from an MAOI to an antidepressant from another class, we recommended first tapering and discontinuing the MAOI (see  "Antidepressant discontinuation syndrome and discontinuing antidepressants in adults"). Next, two weeks should elapse between the last dose of the MAOI and the first dose of the new antidepressant; this is the length of time required for cells to reconstitute the enzyme monoamine oxidase. During the two weeks following the last dose of the MAOI, patients should continue to follow the dietary and medication restrictions  (table 4 and table 5) that are required during treatment with an MAOI.

When switching between MAOIs, we recommend first tapering and discontinuing the current MAOI, and then waiting two weeks before starting the new MAOI.

Additional information about administering MAOIs is discussed separately. (See  "Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs): Pharmacology, administration, safety, and side effects".)

DOSE EQUIVALENTS —

One method for determining dose equivalents for different antidepressants is to use data from randomized trials that compared a standard antidepressant with other antidepressants as monotherapy for unipolar depression, and calculate the mean dose of each antidepressant that was as efficacious as the standard comparator [14]. This approach was adopted by a study that used data from 83 randomized antidepressant trials (n >14,000 patients); the trials were flexible-dose studies that allowed the blinded (masked) clinicians to adjust the dose to optimize clinical response [14]. The study found that fluoxetine 40 mg/day, as the standard comparator, was approximately equivalent to venlafaxine 150 mg/day, bupropion 350 mg/day, and mirtazapine 50 mg/day  (table 1).

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Coping with high drug prices (The Basics)")

●Beyond the Basics topics (see  "Patient education: Depression in adults (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Depression treatment options for adults (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Coping with high prescription drug prices in the United States (Beyond the Basics)")

SUMMARY

●**Choosing a strategy for switching** – Factors that are involved in choosing a strategy for switching antidepressants include the risk of discontinuation symptoms, potential for drug interactions, other antidepressant properties such as elimination half-life, adverse effects, and pharmacodynamics, and how quickly symptoms need to be controlled. (See 'Standard approach and alternatives' above.)

●**Standard technique** – The standard technique for many drug switches is cross-tapering, in which the dose of the current antidepressant is gradually reduced to zero, while simultaneously the new antidepressant is started and titrated up to the therapeutic range. Cross-tapering typically occurs over one to two weeks. However, cross-tapering is contraindicated if the two antidepressants can cause moderate to severe drug-drug interactions. In these situations, the current antidepressant is tapered and stopped, and the new drug is then started, either immediately or after a washout period. (See 'Standard approach and alternatives' above.)

●**Switches between specific antidepressant classes**  (table 2)

•**Between selective serotonin reuptake inhibitors** **(SSRIs)** – To switch between SSRIs, we generally switch directly (immediately) from the current SSRI to the new one. In a direct switch, the current antidepressant is abruptly stopped and the new drug is started the next day at the equivalent dose  (table 1 and table 2). A reasonable alternative is to start the new SSRI at a lower dose. (See 'Between SSRIs' above.)

•**SSRI to a serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI)** – To switch from an SSRI to an SNRI, we generally switch directly to the equivalent dose of the SNRI  (table 1 and table 2). However, if patients switch from a high dose of an SSRI, cross-tapering is preferable. In addition, patients switching from fluoxetine or paroxetine to duloxetine or venlafaxine should start the SNRI at low doses. (See 'SSRI to SNRI' above.)

•**SNRI to antidepressants other than monoamine oxidase inhibitors (MAOIs)** – To switch from SNRIs to antidepressants other than MAOIs, we generally cross-taper over a two- to three-week period. (See 'SNRI to other antidepressants' above.)

•**To or from an atypical antidepressant** – To switch to or from an atypical antidepressant (eg, bupropion or mirtazapine), we generally cross-taper. (See 'Switching to or from atypical antidepressants' above.)

•**To or from a serotonin modulator** – To switch to or from a serotonin modulator, we generally cross-taper. (See 'Switching to or from serotonin modulators' above.)

•**To or from a tricyclic antidepressant** – To switch to or from a tricyclic antidepressant, we generally cross-taper. (See 'SSRI to tricyclic' above and 'Switching to or from tricyclics' above.)

•**To or from an MAOI** – Generally, a two-week washout period should elapse between discontinuing any antidepressant (other than fluoxetine or vortioxetine) and starting an MAOI; however, it is reasonable to wait less than two weeks in specific urgent situations. Five weeks should elapse between discontinuing fluoxetine and starting an MAOI; at least three weeks should elapse between stopping vortioxetine and starting an MAOI. In addition, we wait two weeks between discontinuing an MAOI and starting a different antidepressant; during the two weeks, patients should continue to follow the dietary and medication restrictions  (table 4 and table 5) that are required during treatment with an MAOI. (See 'Switching to or from MAOIs' above.)

# REFERENCES

* Milea D, Guelfucci F, Bent-Ennakhil N, et al. Antidepressant monotherapy: A claims database analysis of treatment changes and treatment duration. Clin Ther 2010; 32:2057.
* Mills NT, Sampson E, Fourrier C, Baune BT. Clinical Switching Strategies of Various Antidepressants to Vortioxetine in the PREDDICT Trial. Int J Neuropsychopharmacol 2021; 24:314.
* American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Third Edition. October, 2010. http://psychiatryonline.org/guidelines (Accessed on November 06, 2015).
* American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Third Edition. Am J Psychiatry 2010; 167 (supplement):1.
* National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression: The Treatment and Management of Depression in Adults (Updated Edition). Clinical Guideline 90. October, 2009. http://www.nice.org.uk/guidance/cg90 (Accessed on November 06, 2015).
* Bauer M, Pfennig A, Severus E, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013; 14:334.
* Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 3. Pharmacological Treatments. Can J Psychiatry 2016; 61:540.
* Tint A, Haddad PM, Anderson IM. The effect of rate of antidepressant tapering on the incidence of discontinuation symptoms: a randomised study. J Psychopharmacol 2008; 22:330.
* Ruhé HG, Huyser J, Swinkels JA, Schene AH. Switching antidepressants after a first selective serotonin reuptake inhibitor in major depressive disorder: a systematic review. J Clin Psychiatry 2006; 67:1836.
* Celexa (citalopram ) HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION. February, 2022. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2022/020822s041lbl.pdf (Accessed on December 04, 2023).
* Ogle NR, Akkerman SR. Guidance for the discontinuation or switching of antidepressant therapies in adults. J Pharm Pract 2013; 26:389.
* Perahia DG, Quail D, Desaiah D, et al. Switching to duloxetine from selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants: a multicenter trial comparing 2 switching techniques. J Clin Psychiatry 2008; 69:95.
* Greenblatt DJ, Harmatz JS, Chow CR. Vortioxetine Disposition in Obesity: Potential Implications for Patient Safety. J Clin Psychopharmacol 2018; 38:172.
* Hayasaka Y, Purgato M, Magni LR, et al. Dose equivalents of antidepressants: Evidence-based recommendations from randomized controlled trials. J Affect Disord 2015; 180:179.Topic 1716 Version 33.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Униполярная большая депрессия во время беременности — эпидемиология, клинические осо]]

  - [[Униполярная депрессия у взрослых — семейная и парная терапия]]